Uchwała Nr ......../........
Zebrania Wiejskiego Sołectwa ....................
z dnia ....................

w sprawie uchwalenia wniosku o przyznanie środków z funduszu sołeckiego.
Na podstawie art. 5 ust. 2 ustawy z 21.02.2014 r. o funduszu sołeckim (Dz.U. z 2014 r., poz. 301) – Zebranie Wiejskie Sołectwa ......................................................................... postanawia co następuje:
§ 1
Z inicjatywy Sołtysa wsi ……………………………………..uchwala się wniosek sołectwa .................... o przyznanie środków z funduszu sołeckiego, wyodrębnionego w budżecie gminy na rok 2026 - stanowiący załącznik do niniejszej uchwały.
§ 2
Wykonanie uchwały powierza się sołtysowi.
Sołtys
..................................................
(Imię i nazwisko - podpis)

......................................., dnia ..................r.
Wójt Gminy Kadzidło
.......................................................
WNIOSEK
w sprawie przyznania środków z funduszu sołeckiego, na rok budżetowy ....................
Na podstawie art. 5 ust. 1 ustawy z 21.02.2014 r. o funduszu sołeckim (Dz.U. z 2014 r., poz. 301), Uchwały Nr XV/99/2025 z dnia 27 marca 2025 r. Rady Gminy Kadzidło w sprawie rozstrzygnięcia o wyodrębnieniu w budżecie gminy środków stanowiących fundusz sołecki oraz Uchwały Zebrania Wiejskiego Sołectwa .................... Nr .../.... podjętej w dniu .................... r. zgłaszam do wykonania ze środków funduszu sołeckiego na rok budżetowy 2026 następujące przedsięwzięcia:
1.	......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... 
2.	......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... 
3.	......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... 
4.	......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... 
5.	......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... 

Wniosek niniejszy został uchwalony przez zebranie wiejskie w dniu .........................................
(Uchwała zebrania wiejskiego w załączeniu).

Nr i nazwa przedsięwzięcia	Elementy składające się na planowane zadania
( proszę wyszczególnić: np. zakup materiałów, zakup usług, zakup usług remontowych, umowa cywilno- prawna)	Koszty zadania	Uwagi	
		Materiały (w zł)	Usługi (w zł)	Razem (w  zł)		
Nr 1
.......................................................................................................................................................................................	1.1.						
	1.2.						
	1.3.						
	1.4.						
	Razem wartość zadania					
Nr 2
.......................................................................................................................................................................................	2.1.						
	2.2.						
	2.3.						
	2.4.						
	Razem wartość zadania					
Nr 3
.......................................................................................................................................................................................	3.1.						
	3.2.						
	3.3.						
	3.4.						
	Razem wartość zadania					
Nr 4
.......................................................................................................................................................................................	4.1.						
	4.2.						
	4.3.						
	4.4.						
	Razem wartość zadania					
Nr 5
.......................................................................................................................................................................................	5.1.						
	5.2.						
	5.3.						
	5.4.						
	Razem wartość zadania					
	RAZEM FUNDUSZ SOŁECKI					
ZESTAWIENIE PLANOWYCH DO REALIZACI PRZEDSIĘWZIĘĆ
OPIS PLANOWANYCH PRZEDSIĘWZIĘĆ
Nr z
zestawienia
planowanych
zadań	Opis przedsięwzięcia, w tym miejsce realizacji	Uzasadnienie 
( planowane zadanie jest zadaniem własnym gminy, służy poprawie warunków życia mieszkańców, jest zgodne ze strategią rozwoju gminy-należy podać zadanie własne gminy, wskazać zgodność zadania z celem Strategii Rozwoju Gminy)	
			
Nr 1		planowane zadanie jest zadaniem własnym gminy wynikającym z art. ........................................................................................................................................... 
służy poprawie warunków życia mieszkańców, 
jest zgodne ze strategią rozwoju gminy przyjętą uchwałą nr LXVI/557/2023 Rady Gminy w Kadzidle dnia 24 lipca 2023 r.- nr i nazwa celu
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

	
Nr 2		planowane zadanie jest zadaniem własnym gminy wynikającym z art. ........................................................................................................................................... 
służy poprawie warunków życia mieszkańców, 
jest zgodne ze strategią rozwoju gminy przyjętą uchwałą nr LXVI/557/2023 Rady Gminy w Kadzidle dnia 24 lipca 2023 r.- nr i nazwa celu
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
	
Nr 3		planowane zadanie jest zadaniem własnym gminy wynikającym z art. ........................................................................................................................................... 
służy poprawie warunków życia mieszkańców, 
jest zgodne ze strategią rozwoju gminy przyjętą uchwałą nr LXVI/557/2023 Rady Gminy w Kadzidle dnia 24 lipca 2023 r.- nr i nazwa celu
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
	
Nr 4			
Nr 5			

Oświadczam, że wszystkie dane podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.
........................................................................................	
(pieczęć i czytelny podpis sołtysa – przewodniczącego zebrania)	
............................................................	........................................................
(telefon lub e- mail*)	(telefon lub e- mail*)
Załączniki:
1.	Protokół z zebrania wiejskiego.
2.	Uchwała/y ..............................................................................................................................
3.	Lista obecności zebrania wiejskiego.

Ocena wniosku - (WYPEŁNIA URZĄD!) 
1.	Ocena formalna

Kryteria oceny	TAK	NIE	
Czy wniosek złożony został w wymaganym terminie?			
Czy wniosek został podpisany przez osoby uprawnione?			
Czy do wniosku dołączono wymagane załączniki tj.;			
-	protokół z zebrania wiejskiego			
-	uchwałę w sprawie zatwierdzenia wniosku			
-	listę obecności zebrania wiejskiego			
Czy zadania wskazane we wniosku:			
-	są zadaniami własnymi gminy?			
-	wpisują się bezpośrednio w Strategię Rozwoju Gminy			
-	służą poprawie warunków życia mieszkańców			
-	lub wpisują się w Plan Odnowy Miejscowości*			
-	uzasadniono realizacje wskazanego przedsięwzięcia			
2. Akceptacja Wójta
Wyrażam/ nie wyrażam zgodę/y na uwzględnienie zadań wskazanych we wniosku sołectwa w projekcie budżetu na rok
....................................
(pieczęć i podpis Wójta)